A fisioterapia no tratamento da ATM

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O tratamento fisioterapêutico em conjunto com o tratamento multidisciplinar, proporciona um alívio das condições sintomatológicas do paciente, buscando restabelecer a função normal do aparelho mastigatório.

Dentre as formas de tratamento destacamos:

Massoterapia: é a estimulação mecânica dos tecidos por aplicação rítmica de pressão e estiramento. A massagem tem como efeito a sedação, favorece a circulação de retorno, elimina adesões entre as fibras musculares, entre outros. A massagem é realizada com a ponta dos polegares e os dedos da mão, exercendo uma mesma pressão e realizando o deslizamento durante 30 segundos entre a linha situada entre o limite interno e externo das sobrancelhas. Após isso, com a polpa dos dedos médios, aplica uma pressão com movimentos circulares na lateral do olho e vai realizando deslizamento nos pontos situadosna lateral do olho e vai realizando deslizamento nos pontos situados atrás do pescoço, na nuca, os seja, nos trigguer points. A massagem é realizada duas vezes ao dia.

Eletroterapia:

MENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular através de microcorrente.

São estímulos elétricos sub-sensoriais, emitidos através de aparelhos computadorizados. Este tipo de corrente elétrica terapêutica tem a possibilidade de penetrar a célula, normalizando-a caso tenha sido atingida.

IONTOFORESE

É a introdução de íons fisiologicamente ativos através da epiderme e membrana mucosa do corpo pelo uso de corrente contínua direta (corrente galvânica). É indicada para anestesia local, edemas, inflamações, dor muscular, artrites e tendinites.

TENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea

São estímulos elétricos emitidos por aparelhos na frequência de 1 pulso por segundo (1 Hz), com amplitude suficiente para promover contração muscular. Essas contrações rápidas e repetitivas atuam como uma bomba e forçam a saída de sangue venoso dos músculos e aumentam o afluxo de sangue arterial, como consequência, as substâncias irritantes dentro do músculo são eliminadas e o metabolismo aeróbico é restaurado. O uso do TENS de ultra-baixa frequência previne alterações musculares, alivia a sintomatologia dolorosa, promove relaxamento muscular e induz a mandíbula a realizar movimentos de rotação.

O uso do TENS de alta frequência (25 a 150 Hz) diretamente sobre o músculo promoverá a contração isométrica, tendo como resultado fortalecimento do músculo.

ULTRA-SOM

São vibrações mecânicas, acústicas, inaudíveis e de alta frequência, que produz vários efeitos fisiológicos como redução da tensão muscular, aumento na elasticidade do tecido tornando mais fácil a mobilização de tecidos moles e articulares, diminui a inflamação, estimula o metabolismo, entre outros. Quanto maior a frequência do ultra-som, maior será a absorção de energia nas estruturas superficiais, portanto, ultra-som de 3 MHz atuará na profundidade de 1 a 2 cm da superfície da pele e ultra-som de 1MHz atingirá profundidade de 3 a 5 cm da pele.

FONOFORESE

É a aplicação de ultra-som com agentes medicamentosos, antiinflamatórios ou analgésicos.

INFRA-VERMELHO

É a aplicação efetuada por intermédio de uma lâmpada infra-vermelha a uma distância de 50cm de área afligida por 10 a 15 minutos. Deve-se usar óculos de sol paea proteger os olhos, pois os raios podem causar danos a retina. Este tipo de calor promove analgesia, relaxamento muscular. A vasodilatação provocada pelo calor aumenta o aporte de células de defesa dos tecidos, o que explica seu efeito antiinflamatório.

CALOR ÚMIDO

São compressas umedecidas com água quente ou bolsas térmicas na região facial em média 15 minutos, 3 vezes ao dia.

CRIOTERAPIA

É a aplicação de gelo em sacos ou bolsas especiais na região afetada durante 10 a 15 minutos, 3 vezes ao dia. Pode-se realizar a massagem com gelo que consiste na aplicação de cubos de gelo com a realização de movimentos circulares na face. Os efeitos são: analgesia local, vaso constrição, diminuição do espasmo muscular, efeito antiinflamatório, entre outros.

CONTRASTE

É a aplicação alternada e repetida de calor úmido e compressa fria durante 15 minutos, iniciando com aplicação de calor por 3 minutos e em seguida, compressa fria de 1 minuto. Repetir o procedimento sempre terminar com a aplicação de calor. Deve ser realizada 3 vezes ao dia. A importância dessa forma de terapia é a de promover a reabsorção de edemas crônicos, além de somar os efeitos analgésicos e relaxantes dos dois tipos de tratamento.

LASER

Trata-se de calor superficial que para ser produtivo no corpo humano, necessita que a mesma sofra integração com as células dos tecidos irradiados. Os efeitos são: estímulo à microcirculação, analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e cicatrizante.

CINESIOTERAPIA

Os exercícios aplicados no tratamento das disfunções da ATM, proporcionam melhores condições de atuação do sistema, quando associados ao conjunto de medidas descritas anteriormente.

Exercícios de Contração Isotônica:

neste tipo de contração a forma do músculo sofre variação, porém ele não é exposto a variação de força. Os movimentos são rítmicos e coordenados.

- Rotação: com a ponta da língua apoiada na região posterior do palato, deve-se abrir e fechar a boca cerca de 1,5 cm e, em seguida, fechá-la.
- Abertura e fechamento da boca: abrir e fechar a boca chegando ao limite máximo de abertura.
- Lateralidade: desencostando os dentes e em movimentos sucessivos, levar a mandíbula para um dos lados e em seguida para outro.
- Protusão: movimentar a mandíbula para a frente e retornar à posição inicial.
- Retrusão: movimento da mandíbula no sentido posterior, obtendo-se uma pequena retrusão.

Exercícios de Contração Isométrica:

Neste tipo de contração a forma do músculo não varia significativamente. Este tipo de contração é possível na presença de uma resistência imposta ao músculo, ocorrendo então aumento da força muscular.

- Abertura contra-resistência: fortalece os músculos que promovem o movimento de abertura da boca. O paciente abre a boca contra a resistência de seu próprio punho fechado.
- Fechamento contra-resistência: o paciente coloca dois dedos na parte inferior da boca para resistir ao movimento de fechamento da boca.
- Lateralidade contra-resistência: o paciente utiliza a mão para resistir aos movimentos mandibulares de lateralidade.
- Abertura manual contra-resistência: o paciente utiliza os dedos para abrir a boca e o punho para resistir a abertura.

Exercícios para ensinar o controle dos músculos da mandíbula

Primeiro deve-se ensinar o reconhecimento da posição de repouso da mandíbula. Lábios fechados e dentes levemente separados e a língua atrás dos dentes da frente. O paciente deve inspirar e expirar pelo nariz, usando respiração diafragmática. Ensinar o controle de abertura e fechamento da boca para que o paciente tente manter o queixo em linha média. Pode-se utilizar um espelho para reforço visual. Se a mandíbula desvia durante a abertura ou fechamento. faça o paciente praticar desvio lateral para o lado oposto, esse movimento não deve causar dor, progrida aplicando leve resistência com o polegar
contra o queixo.

Exercícios para aumentar a amplitude de movimento

Pode-se começar colocando depressores de língua em camadas entre os incisivos centrais e vai aumentando gradualmente a quantidade de depressores até que o paciente possa abrir a boca o suficiente para inserir as juntas dos dedos indicador e médio. Depois passa para o auto-alongamento, onde o paciente com os dedos alonga a abertura da boca.

Técnicas de mobilização articular também são feitas usando as mãos com luvas.

Separação unilateral: Paciente em decúbito dorsal ou sentado com a cabeça apoiada. Coloque seu polegar na boca do paciente nos molares de trás, os outros dedos ficam fora da boca e envolvem a mandíbula. A força é no sentido caudal (para baixo).

Separação unilateral com deslizamento: após separar a mandíbula do modo descrito anteriormente,
tracione-a em sentido anterior (para frente).

Separação bilateral: Paciente em decúbito dorsal e terapeuta atrás da maca. Use os dois polegares, colocando-os nos molares de cada lado da mandíbula. A força vindo dos polegares é igual, em sentido caudal.

Técnicas de relaxamento muscular

Sempre que se desenvolve desconforto por se manter uma postura constante ou por contrações musculares mantidas por certo período de tempo, os exercícios de relaxamento, na direção oposta, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promover a circulação e manter a flexibilidade. Os movimentos são realizados lentamente e em toda amplitude. Repetir o movimento diversas vezes.

Em pé ou sentado com os braços apoiados confortavelmente, instruir o paciente para inclinar seu pescoço para frente e para trás, inclinar e rodar a cabeça para as duas direções. Girar os ombros, tudo em posição de boa postura, girar os braços. Devem ser feitos movimentos no sentido horário e anti-horário, mas conclua a circundução indo para frente, para cima, ao redor e então pata trás, de modo que as escápulas terminem numa posição retraída, ajuda a treinar a postura apropriada.

Exercícios para alongar os músculos escalenos

Paciente sentado e terapeuta atrás dele, estabiliza as costelas superiores com uma mão e com a outra estabiliza a cabeça, mantendo a cabeça contra seu tronco. O paciente inspira e expira, o terapeuta então mantém as costelas para baixo à medida que o paciente inspira novamente.

Exercícios para alongar os músculos subocipitais encurtados

Paciente sentado, terapeuta identifica o processo espinhoso da 2º vértebra carvical e estabiliza-a com seu polegar à medida que o paciente inclina levemente a cabeça, sobre a coluna superior. O terapeuta guia o movimento colocando a outra mão na testa do paciente.

Exercícios auto-resistidos para fortalecer os flexores cervicais

Geralmente com más posturas de anteriorização da cabeça o paciente faz substituições usando os músculos esternoclideomastóideo para levantar a cabeça em vez de usar os flexores cervicais, originando uma disfunção na ATM.

Paciente sentado faz:

- Flexão: o paciente coloca as duas mãos na testa e pressiona-a contra as palmas das mãos, tentando inclinar a cabeça, mas não permitindo o movimento.
- Inclinação lateral: o paciente pressiona uma mão contra o lado da cabeça e tenta inclinação para o lado, tentando trazer a orelha na direção do ombro, mas não permitindo o movimento.
- Extensão axial: o paciente pressiona a parte de trás da cabeça com as duas mãos, que são colocadas atrás, perto do topo da cabeça.
- Rotação: o paciente pressiona uma mão contra a região logo acima e lateral a seu olho e tenta virar a cabeça para olhar sobre o ombro, mas não permite o movimento.

Em todos os exercícios realizados o terapeuta pode treinar percepção cinestésica e proprioceptiva para correção postural com reforço verbal, onde o terapeuta fala sobre as sensações de contração muscular que ele está sentindo, isso ocorre quando se está ensinado o exercício.

Pode utilizar o reforço visual, usando espelhos onde o paciente possa ver como ele está, como ele faz para assumir uma boa postura e deve-se reforçar verbalmente o que o paciente vê. E por último o reforço tátil, onde o terapeuta tocará levemente o paciente ajudando-o a posicionar a cabeça e tronco em alinhamento correto, e tocando os músculos que precisam se contrair para mover e manter cada segmento no seu lugar.

Tração manual da coluna cervical

Paciente em decúbito dorsal sobre a mesa de tratamento e bem relaxado. Terapeuta em pé na cabeceira da mesa, apoiando a cabeça do paciente em suas mãos. A colocação das mãos depende do conforto. Pode-se colocar:

- os dedos das duas mãos sob o occipital
- uma mão sobre a região frontal e a outra sob o occipital
- dedos indicadores ao redor dos processos espinhosos. Pode ser usada uma cinta ao redor dos quadris do terapeuta para reforçar os dedos e aumentar a facilidade de aplicação de força de tração.

No tratamento deve ser usada a posição que melhor reduz ou alivia os sintomas. O terapeuta aplica a força fixando seus braços isometricamente, assumindo um equilíbrio estável e inclinando-se para trás de um modo controlado. A força é geralmente aplicada intermitentemente, com um aumento homogêneo e gradual. Durante a tração manual nenhuma sobrecarga é colocada na ATM.

Após este estudo, que não esgotou completamente o assunto, concluímos que o paciente que apresenta disfunção temporomandibular deve ser avaliado por uma equipe de profissionais e ser tratado pela combinação de equipamentos e técnicas. Todos os equipamentos utilizados, em especial os fisiote rapêuticos, se bem aplicados, podem trazer alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da ATM.

Para o fisioterapeuta que lida com essa especialidade, recomendo o mini-curso de Fisioterapia na ATM. E para saber mais de Testes Ortopédicos, recomendo o Guia de Testes Ortopédicos em e-book.

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